Peserta Jaminan Kesehatan adalah setiap orang, termasuk asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran, meliputi :
1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI) : fakir miskin dan orang tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI), terdiri dari :
a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya yaitu PNS, TNI, POLRI, Pejabat Negara, Pimpinan dan anggota DPRD, Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri, Pegawai Swasta, dan pekerja lain yang menerima upah, termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya yaitu pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri, dan pekerja lain yang bukan penerima upah, termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
c. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya yaitu Investor, Pemberi Kerja, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan, Janda, duda, atau anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan, serta bukan pekerja lain yang mampu membayar iuran.
Hak Peserta1. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
2. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan;
4. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis melalui petugas di Unit Penanganan Pengaduan Peserta di Kantor BPJS Kesehatan atau BPJS Center di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, website BPJS Kesehatan, email, hotline service dan Pusat Layanan Informasi BPJS Kesehatan 1500400.
Kewajiban Peserta 1. Mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya, sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Memberikan data dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
3. Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, perubahan jenis kepesertaan, pindah alamat, pindah fasilitas kesehatan tingkat I, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak terjadinya perubahan data;
4. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak;
5. Mentaati tata cara dan prosedur pelayanan kesehatan serta semua ketentuan yang berlaku.
Kepesertaan Yang Dijamin1. Pekerja Penerima Upah
a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya meliputi Pekerja Penerima Upah, istri/suami dan anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah dan anak angkat yang sah, sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.
b. Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah, dengan kriteria :
1) Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
2) Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
2. Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI) dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain, meliputi anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua.
Iuran1. Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah
2. Iuran bagi Peserta Penerima Upah yang bekerja pada lembaga Pemerintah terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, Pimpinan dan anggota DPRD serta pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5 % (lima persen) dari gaji atau upah per bulan dengan ketentuan : 3 % (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2 % (dua persen) dibayar oleh peserta.
3. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah per bulan dengan ketentuan : 4 % (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 1 % (satu persen) dibayar oleh peserta.
4. Iuran untuk keluarga yang lain Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar 1 % (satu persen), diawali dengan pemberian surat kuasa dari Pekerja kepada Pemberi Kerja untuk melakukan pemotongan tambahan iuran dan menyetorkan kepada BPJS Kesehatan.5. Iuran bagi peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja, serta anggota keluarga lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll) adalah sebesar :a. Rp 25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III.
b. Rp 51.000,- (lima puluh satu ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II.
c. Rp 80.000,- (delapan puluh ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar 5 % (lima persen) dari 45 % (empat puluh lima persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan, dibayar oleh Pemerintah.
6. Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.
Denda dan Penghentian Sementara
1. Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal 10, penjaminan peserta akan diberhentikan sementara
2. Pemberhentian sementara penjaminan peserta akan berakhir dan status kepesertaan aktif kembali apabila peserta :
a. Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak untuk waktu 12 (dua belas) bulan
b. Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin mengakhiri pemberhantian sementara jaminan
3. Bila dalam masa 45 (empat puluh lima) hari sejak status kepesertaan aktif kembali dan peserta memanfaatkan pelayanan rawat inap, maka peserta wajib membayar 2,5 % (dua koma lima persen) dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak, atau maksimal Rp 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) kepada BPJS Kesehatan.
4. Pembayaran denda bagi peserta Pekerja Penerima Upah ditanggung oleh Pemberi Kerja, sedangkan pembayaran denda bagi peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja ditanggung oleh peserta.
Fasilitas KesehatanFasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan terdiri dari :
1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, yaitu Puskesmas atau yang setara, Dokter praktik perorangan, praktik dokter gigi, klinik pratama atau yang setara, fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI dan Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara.
2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, meliputi : Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Pemerintah, Rumah Sakit Swasta, Rumah Sakit Khusus, dan Klinik Utama.
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:
a. Administrasi pelayanan
b. Pelayanan promotif dan preventif
c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
f. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
g. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis
2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, yang mencakup :
a. Administrasi pelayanan
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar (untuk pelayanan Unit Gawat Darurat)
c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik
d. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
f. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis
g. Rehabilitasi medis
h. Pelayanan darah
i. Pelayanan kedokteran forensik klinik
j. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan, berupa pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah
k. Perawatan inap non intensif
l. Perawatan inap di ruang intensif
3. Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan satu ke fasilitas kesehatan lainnya
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja
4. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas
8. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)
9. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri
11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment)
12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen)
13. Alat atau obat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah
16. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable advers events)
17. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan
